Приказ Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22.09.2016 N 1242пр "Об организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Республики Калмыкия"

В соответствии со статьей 90 Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Республики Калмыкия, приказываю:
1. Утвердить Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной и иных форм собственности согласно приложению N 1 к настоящему приказу.
2. Руководителям медицинских организаций государственной и иных формы собственности:
2.1. Организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с Положением о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Республики Калмыкия, утвержденным настоящим приказом.
2.2. Использовать:
2.2.1. Схему отчета о работе 1-2-3 уровней контроля качества и безопасности медицинской деятельности согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
2.2.2. Классификатор дефектов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерах согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
2.2.3 Методику определения уровня качества медицинской помощи и карту оценки качества медицинской помощи в стационарных отделениях согласно приложению N 4 к настоящему приказу;
2.2.4. Форму экспертной карты по оценке качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной согласно приложению N 5 к настоящему приказу;
2.2.5. Положение о методологии анализа экспертной карты по оценке качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной согласно приложению N 6 к настоящему приказу;
2.2.6. Порядок клинико-экспертной оценки летальных случаев согласно приложению N 7 к настоящему приказу;
2.2.7. Форму ведения журнала заседаний комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) согласно приложению N 8 к настоящему приказу;
2.2.8. Форму ведения журнала клинико-патологоанатомических конференций согласно приложению N 9 к настоящему приказу;
2.2.9. Формы анкет для проведения анонимного анкетирования пациентов: анкету для круглосуточного стационара, анкету для дневного стационара, анкету для поликлиники согласно приложению N 10 к настоящему приказу.
2.3. Организовать в медицинских организациях врачебные комиссии и подкомиссии врачебной комиссии и обеспечить их работу в соответствии с Порядком создания и деятельности врачебной комиссии (ее подкомиссий) медицинской организации согласно приложению N 11 к настоящему приказу.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от 18.10.2013 N 1511пр "Об организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Республики Калмыкия".
4. Начальнику отдела аналитической информации, статистики и программного обеспечения Б.А. Натырову разместить настоящий приказ на официальном сайте Министерства.
5. Начальнику отдела правового, кадрового обеспечения и делопроизводства Минздрава РК Р.Н. Шевенову довести настоящий приказ до руководителей медицинских организаций республики.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра В.П. Маньшина.

Временно исполняющий обязанности Министра Х.МУТЬЯНОВ

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

ПОЛОЖЕНИЕ

О ВНУТРЕННЕМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ


1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной и иных форм собственности (далее - Положение) устанавливает единые организационные и методические принципы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе здравоохранения на территории Республики Калмыкия.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи: Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2013 N 886н "О внесении изменений в Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом МЗ и СР РФ от 5 мая 2012 г. N 502н, и в Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденный приказом МЗ РФ от 20.12.2012 N 1175н", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", методическими рекомендациями N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2002 N 2510/224-03-34, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Республики Калмыкия, на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи по профилям, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов.
1.4. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи; изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинских организациях;
подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи;
принятие руководителем медицинской организации (или должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля реализации принятых управленческих решений или выполнения плана мероприятий.

2. Субъекты и объекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

2.1. Субъектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются должностные лица медицинских организаций, врачебные комиссии (подкомиссии), действующие в соответствии с приказами руководителя медицинской организации, регламентирующими данный вид работы.
2.2. Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является медицинская помощь, оказываемая в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.
2.3. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартом медицинской помощи при конкретных нозологических формах болезней. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также требования к срокам и результатам лечения. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия.
Кроме этого эксперт, осуществляющий ведомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.
2.4. Штатным врачом-экспертом в медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по определенной врачебной специальности и имеющий стаж работы по данной врачебной специальности не менее 5 лет, а также дополнительную специализацию по вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи и имеющим свидетельство об аккредитации.
2.5. Эксперт не имеет права:
создавать препятствия основной деятельности медицинской организации;
- принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.
2.6. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в амбулаторных условиях оценивает:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта):
- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте; проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;
е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);
ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
- установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
- проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:
- оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
- внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации;
м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
н) лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в стационарных условиях и в условиях дневного стационара оценивает:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):
- заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;
- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:
- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;
- проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно (Не применяется при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара);
- проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);
в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);
е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);
ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;
и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):
- установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
- установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;
к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):
~ принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту:
- принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;
н) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н:
- назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;
осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;
о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными
соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;
п) проведение экспертизы временной нетрудоспобности в установленном порядке;
р) лечение (результаты):
- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения; отсутствие внутрибольничной инфекции;
с) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке;
т) отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

3.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется во всех медицинских организациях, расположенных на территории Республики Калмыкия.
Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
3.2. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации.
3.3. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется по трехуровневой системе:
- первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;
- второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;
- третий уровень контроля - врачебная комиссия (подкомиссия) медицинской организации.
3.4. При невозможности по объективным причинам организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по трехуровневой системе контроля, вышеуказанный контроль осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.
3.5. Приказом руководителя медицинской организации назначается должностное лицо (из числа заместителей руководителя медицинской организации), ответственное за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (председатель врачебной комиссии, председатель врачебной подкомиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности). Обязанности должностного лица по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в его должностной инструкции.
3.6. Заведующие отделениями (подразделений) и заместители руководителя медицинской организации являются ответственными лицами за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на первом и втором уровнях в соответствии с приказом руководителя медицинской организации. Обязанности заведующих отделений (подразделений) и заместителей руководителя медицинской организации в части исполнения обязанностей проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в их должностных инструкциях.
3.7. В медицинских организациях должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разрабатывается положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:
уровни контроля качества медицинской помощи;
объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;
случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;
обязанности должностного лица, ответственного за организацию контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;
обязанности ответственных лиц за проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
порядок оформления и анализа результатов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
3.8. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не может осуществляться лицами, ответственными за организацию и проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими лицами, ответственными за организацию и проведение контроля.
3.9. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, форма N 025/у-04; медицинской карте стационарного больного, форма N 003/у; индивидуальной карте беременной и родильницы, форма N 111/у; истории родов, форма N 096/у; истории развития новорожденного, форма N 097/у; истории развития ребенка, форма N 112/у; карте вызова скорой медицинской помощи, форма N 11О/у; иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
3.10. Внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в обязательном порядке подлежат следующие случаи:
3.10.1. Летальные исходы (в структуре стационарного отделения, в амбулаторно-поликлинической службе анализируются случаи летальных исходов на дому лиц трудоспособного возраста);
3.10.2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
3.10.3. Ятрогении и внутрибольничные инфицирования;
3.10.4. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности);
3.10.5. Расхождение заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов; направительного диагноза поликлиники и клинического диагноза стационара;
3.10.6. Повторная госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней, если госпитализация не была ранее запланирована;
3.10.7. Первичное выявление запущенных заболеваний онкологического и фтизиатрического профилей;
3.10.8. Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
3.11. В первую очередь осуществляется контроль случаев, подлежащих обязательному внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".
3.12. В стационарных отделениях медицинских организаций на каждый случай внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи" (приложение 4).

3.13. В медицинских организациях, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременной, на каждый случай внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заполняется "Экспертная карта качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной" (приложение 6). Экспертиза качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной проводится по всем законченным в данном учреждении случаям и является функцией заведующего женской консультацией.
3.14. В результате статистической обработки рассчитываются интегрированные показатели, характеризующие качество и эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
3.14. В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и диспансерах внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится в соответствии с классификатором причин нарушения технологии оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерах согласно приложению 3 к настоящему приказу.
3.15. Ежемесячные объемы проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке, следующие:
для каждого заведующего стационарным отделением (подразделением) - не менее 50% законченных случаев;
для каждого заведующего отделением (подразделением) в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и диспансерах - не менее 50 законченных случаев;
для каждого заместителя руководителя медицинской организации - не менее 10 законченных случаев, из них не менее 3 случаев - ретроспективный анализ случаев внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проведенных заведующими отделениями (подразделениями);
3.16. Заведующие женскими консультациями проводят внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по всем законченным случаям диспансерного наблюдения за беременной.
3.17. Результаты проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности оформляются в учетной форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (далее - журнал учета клинико-экспертной работы, форма N 035/у-02).
3.18. Заведующими отделениями (подразделениями) проводится анализ результатов проведенного в пределах своих полномочий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с ежеквартальным письменным предоставлением результатов анализа, предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи курирующему заместителю руководителя медицинской организации для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.
3.19. Заместителями руководителя медицинской организации ежеквартально проводится анализ предоставленных заведующими отделениями (подразделениями) результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также результатов проведенного в пределах своих полномочий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в том числе ретроспективного анализа работы заведующих отделениями (подразделениями)) с ежеквартальным письменным предоставлением результатов анализа, предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи должностному лицу, ответственному за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (председателю врачебной комиссии, председателю врачебной подкомиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности) для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.
3.20. Председателем врачебной комиссии в рамках общего отчета о работе врачебной комиссии ежеквартально письменно предоставляются руководителю медицинской организации результаты анализа проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

СХЕМА

ОТЧЕТА О РАБОТЕ 1-2-3 УРОВНЕЙ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА 200__ ГОД


Причины назначения экспертного разбора
Количество случаев
всего
прошедших экспертизу
с дефектами
без дефектов
1. Летальные исходы (в структуре стационарного отделения, на дому)



2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста, детей



3. Ятрогении и внутрибольничные инфицирования



4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания (в структуре отделений) в течение 90 дней



5. Заболевания с укороченными или удлиненными сроками лечения



(временной нетрудоспособности)
6. Случаи с расхождением диагнозов:
клинический - патологоанатомический;
- между учреждениями:
фельдшерско-акушерский пункт -
участковая больница, участковая больница - центральная районная больница, центральная районная больница - республиканское учреждение, поликлиника - стационар



7. Первичное выявление запущенных заболеваний онкологического и фтизиатрического профилей.



8. Случаи, сопровождавшиеся обращениями пациентов (их законных представителей)



9. Прочие случаи.



10. Итого:




Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

КЛАССИФИКАТОР

ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ДИСПАНСЕРАХ *


Дефекты
Кол-во экспертиз
I. Организационно-тактические
1. Дефекты ведения медицинской документации:

- использование не утвержденных форм медицинской
документации;

- отсутствие информированного согласия на проведение лечебно-диагностических мероприятий;

- отсутствие информированного согласия на обработку персональных данных;

- отсутствие плана обследования и лечения пациента;

- небрежное оформление медицинской документации (сокращение слов при написании диагноза, дневниковых записях, "трудно читаемые" записи);

- отсутствие обоснования при направлении пациента на
лабораторные и диагностические методы исследования;

- в листах врачебных назначений не отражена дозировка и кратность назначения лекарственных препаратов;

- отсутствие записи заведующего отделением в медицинской документации;

- отсутствие письменного указания главного врача об отмене
вскрытия с обоснованием причин отмены вскрытия;

2. Наличие объективных трудностей обследования и лечения:

- отсутствие необходимого диагностического оборудования и подготовленного специалиста;

- сложные условия в оказании помощи в районе нахождения пациента;

- алкогольное, токсическое, наркотическое опьянение пациента.

3. Отсутствие преемственности между центральной районной больницей - участковой больницей - врачебной амбулаторией - фельдшерско-акушерским пунктом, стационаром и поликлиникой, станцией скорой медицинской помощи и поликлиникой.

4. Организационные дефекты работы амбулаторно-поликлинического звена:

- несвоевременная госпитализация;

- отсутствие осмотра необходимых специалистов;

- несвоевременное обращение за консультацией к главным внештатным специалистам министерства;

- невыполнение рекомендаций консультантов,

- прочие.

II. Лечебно-диагностические
1. Дефекты диагностики:

- предварительный (клинический) диагноз выставлен несвоевременно;

- несоответствие диагноза рубрификации Международной классификации болезней 10-го пересмотра;

- недооценка или неправильная интерпретация заключения инструментальных и лабораторных методов исследования (ЭКГ, УЗИ, рентгенологических данных и т.д.);

- несвоевременное выполнение диагностических мероприятий;

- диагностические мероприятия назначены необоснованно;

- диагностические мероприятия проведены не в полном объеме;

- недооценка тяжести состояния больного на до госпитальном этапе.

2. Дефекты лечения:

- лечение проводилось не в соответствии с выставленным диагнозом;

- несвоевременное начало лечения основного или сопутствующего заболевания;

- лечение проводилось не в полном объеме;

- необоснованное назначение лечебных мероприятий;

- использование нерациональных комбинаций лекарственных средств;

- необоснованное назначение 5 и более препаратов одномоментно и препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП без заключения врачебной комиссии


--------------------------------
* Таблицы заполняются отдельно по каждой из перечисленных причин назначения экспертизы.

К отчету прилагается:
- анализ причин, приведших к появлению дефектов при оказании медицинской помощи;
- информация о принятых в отношении конкретного медицинского учреждения (отделения) мерах, которые позволят уменьшить вероятность повторения или избежать дальнейших нарушений.

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

МЕТОДИКА

ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ


1. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, протоколами ведения больных, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.
2. Эксперт (заведующий отделением, заместитель главного врача по ЭВН, медицинской части, хирургии, терапии, акушерству-гинекологии, врачебная комиссия медицинской организации) во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
3. Используется интегральная оценка уровня качества лечения (УКЛ) или уровня качества диспансеризации (УКД). Оценка должна проводиться с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
Уровень качества лечения определяется по формуле:

УКЛ = 0,2 Х 0Д + 0,3 Х 0ДМ + 0,5 Х 0ЛМ + 0К/200%,

где:

УКЛ - уровень качества лечения (в долях единицы с точностью до сотых);
ОД - оценка правильности поставленного диагноза, %;
ОДМ - оценка набора диагностических мероприятий, %;
ОЛМ - оценка лечебных мероприятий, %;
ОК - оценка результата лечения, %.
ОД, ОДМ, ОЛМ, ОК определяются врачом - экспертом, проводящим проверку в соответствии со следующими шкалами:
ОД:
- полное несоответствие поставленного диагноза фактическому состоянию больного - 0%,
- отсутствие развернутого клинического диагноза - 50%,
- поставлен правильный развернутый диагноз - 100%.
ОДМ:
- диагностические мероприятия не проводились - 0%,
- выполнены отдельные мало информативные диагностические мероприятия - 25%,
- обследование проведено на половину объема, предусмотренного стандартами, протоколом ведения больных - 50%,
- имеются незначительные упущения в обследовании - 75%,
- обследование проведено полностью - 100%.
Необоснованное назначение диагностических мероприятий снижает оценку диагностических мероприятий на 25%.
ОЛМ:
- требуемое лечение не проводилось - 0%,
- выполнены отдельные малоэффективные лечебные мероприятия или проведенное лечение не соответствует стандартам - 25%,
- лечебные мероприятия выполнены на половину объема, предусмотренного стандартами, протоколом ведения больных - 50%,
- имеются незначительные упущения в лечении - 75%,
- требуемые лечебные мероприятия выполнены полностью - 100%. Необоснованное назначение лечебных мероприятий снижает оценку лечебных мероприятий на 25%.
ОК:
- ухудшение - 0%,
- без изменений - 50%.
- улучшение - 75%,
- выздоровление (ремиссия, восстановление трудоспособности) - 100%.

Примечания.
1. В случаях с летальным исходом оценка конечного результата не проводится. УКЛ определяется по формуле:

УКЛ = 0,2 х 0д + 0,3 х 0дм + 0,5 х 0лм/100%,

2. В случаях невыполнения стандартов, протокола ведения больных по объективным причинам, не зависящим от данной медицинской организации (самовольный уход больного, форс-мажорные обстоятельства и др.), упущения в лечебно-диагностическом процессе по данным причинам не снижают УКЛ.
3. При лечении инкурабельных больных оценивается создание для пациента условий медицинской комфортности.
4. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи", на основе которой рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность предоставляемой медицинской помощи.
УКЛ менее 0,6 является показателем неудовлетворительного качества медицинской помощи, от 0,61 до 0,74 - удовлетворительного качества медицинской помощи, свыше 0,75 - хорошего качества медицинской помощи.
5. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей медицинской организации и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.

                                   Карта
               экспертной оценки качества медицинской помощи
    ФИО больного __________________________ год рождения/возраст __________
    Медицинская организация ______________________ отделение ______________
    N п/п просмотренной истории болезни ___________________________________
    Домашний адрес (для амбулаторно-поликлинической службы) _______________
___________________________________________________________________________
    Диагноз клинический: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок лечения фактический ______________________________________________
    нормативный ___________________________________________________________
                            1 уровень контроля
    ФИО заведующего отделением ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. ОД: 0%, 50%, 100% __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. ОДМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. ОЛМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. ОК: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            2 уровень контроля
    ФИО  заместителя  главного  врача (по ЭВН, медицинской части, хирургии,
терапии, акушерству-гинекологии) __________________________________________
___________________________________________________________________________
    1. ОД: 0%, 50%, 100% __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. ОДМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. ОЛМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. ОК: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    УКЛ 2 уровня контроля _________________________________________________
    Прочие замечания: _____________________________________________________
              3 уровень контроля - ВК медицинской организации
    1. ОД: 0%, 50%, 100% __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2. ОДМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. ОЛМ: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. ОК: 0%, 25%, 50%, 75%, 100% ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    УКЛ 3 уровня контроля _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прочие замечания: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись ____________________________
"___"__________________ 20___ г.

Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

                                                           ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Эксперт                        Медицинская организация     │  │ │ │ │ │ │ │
_______________________    _____________________________   │  │ │ │ │ │ │ │
         Ф.И.О.                   Наименование             └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                  код
                        Экспертная карта N _______
               по оценке качества и технологии диспансерного
                         наблюдения за беременной
                             Паспортная часть
    I. Отделение __________________________________________________________
    II. Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________
    III. N индивидуальной карты ___________________________________________
    IV. Ф.И.О. беременной _________________________________________________
    Дата постановки на учет _______________________________________________
    VI. Срок беременности при постановке на учет
    1. до 12 недель                        3. 22-27 неделя
    2. 13-21 неделя                        4. 28 и более недель
    VII. Социальное положение
    1. рабочая
    2. служащая
    3. безработная
    4. домохозяйка
    5. студентка ВУЗа
    6. школьница
    7. учащаяся учреждения среднего проф. образования
    8. пенсионер по инвалидности
    9. прочее
    VIII. Семейное положение
    1. Состоит в зарегистрированном браке
    2. Состоит в гражданском браке
    3. В браке не состоит
    IX. Возраст
    1. до 14 лет
    2. 15-16
    3. 17
    4. 18-19
    5. 20-24
    6. 25-29
    7. 30-34
    8. 35-39
    9. 40-44
    10. 45-49
    11. 50 и более
    X. Жительница
    1. г. Элиста
    2. муниципальное образование Республики Калмыкия
    3. иногородняя
    4. иностранная гражданка
    XI. Диагноз при постановке на учет ____________________________________
    XII.    Диагноз   заключительный   (при   направлении   на   роды   или
аборте-выкидыше)
    1. срок беременности __________________________________________________
    2. осложнения беременности ____________________________________________
    3. экстрагенитальная патология ________________________________________
    XIII. Госпитализация беременной в роддом
    1 дородовая плановая
    2 плановая на родоразрешение
    3 экстренная
    XIV.   "Согласие"   беременной  на  проведение  лечебно-диагностических
мероприятий
    1 имеется
    2 отсутствует
    3 согласие родственников
    4 решение консилиума
    XV. Паритет беременности
    1. Нет данных
    2. Первая
    3. Вторая
    4. Третья
    5. Четвертая
    6. Пятая и более
    XVI. Исходы предыдущих беременностей
    1. Нет данных
    2. Аборт
    3. Внематочная беременность
    4. Физиологические роды
    5. Оперативные роды
    XVII. Наблюдение беременной
    1. Не наблюдалась
    2. Средним медицинским работником
    3. Врачом
    4. Совместное наблюдение
    XVIII. Место наблюдения
    1. ФАП
    2. Участковая больница
    3. ЦРБ
    4. ЖК
    5. Совместное наблюдение с перинатальным центром
    XIX. Исход данной беременности
    1. Роды
    2. Аборт

Экспертная оценка

Качество ведения документации
1. Ведение медицинской документации
1. нет замечаний
2. хорошее, имеются несущественные замечания (отсутствие указания даты проведения исследований, даты следующей явки, даты первого шевеления плода, сведений о родоразрешении и грудном вскармливании при заключительном посещении)
3. удовлетворительное, имеются существенные замечания (отсутствие подписи врача в дневниках, подписи беременной в информированном согласии на проведение лечения или при отказе от госпитализации, отсутствие на лицевой стороне "индивидуальной карты" маркировки группы риска перинатальной патологии, отсутствие этапного эпикриза)
4. неудовлетворительное, имеются грубые замечания (потеря информации при переносе из "индивидуальной карты беременной и родильницы" в "обменную карту", отсутствие указания в дневниках жалоб беременной данных объективного обследования, лекарственных назначений)
Диагностические мероприятия
2. Качество сбора анамнеза
1. проведен полностью
2. проведен в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиций
3. проведен частично, не выяснены существенные сведения о течении перенесенных заболеваний, менструальной и репродуктивной функции
4. проведен формально, не выяснены факты наличия перенесенных заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов, аллергический или трансфузионный анамнез
5. не проведен
3. Физикальное обследование
1. проведено полностью
2. проведено в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиций, не влияющих на постановку диагноза
3. проведено частично, не выполнены серьезные диагностические мероприятия, повлекшие дефекты при постановке диагноза (неточное определение формы или степени тяжести заболевания)
4. проведено формально, не проведены важные диагностические мероприятия, что не позволило определить наличие осложнений беременности, гинекологической и экстрагенитальной патологии
5. не проведено
4. Лабораторное и инструментальное обследования
1. проведены полностью и своевременно
2. проведены в полном объеме, с незначительной задержкой, или своевременно, но не в полном объеме (не проведены некоторые несущественные исследования)
3. проведены не своевременно и не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза)
4. проведены не своевременно и не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза)
5. не проведены
5. Оценка факторов риска
1. проведена в полном объеме
2. дефекты оценки факторов риска, не ведущие к неверному определению группы риска или завышение группы риска перинатальной патологии
3. неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 1 уровень (высокая группа риска расценена, как средняя и т.д.) или отсутствие переоценки степени риска в динамике беременности, не отразившееся на течении беременности
4. неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 2 уровня (высокая группа риска расценена, как низкая) или отсутствие переоценки степени риска
в динамике беременности, отразившееся на течении беременности
5. не проводилась
Постановка диагноза
6. Основной диагноз выставлен
1. своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией
2. своевременно и обоснованно, но не правильно сформулирован
3. с задержкой или не достаточно обоснован (дефекты диагностики не отразились на лечении)
4. с задержкой и не в полном объеме или имеется недостаточное обоснование формы, степени тяжести, осложнений основного диагноза (дефекты диагностики отразились на лечении)
5. не правильно
7. Сопутствующий диагноз
1. выставлен своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией
2. выставлен своевременно, но не правильно сформулирован
3. выставлен с задержкой или не достаточно обоснован, дефекты диагностики не отразились на лечении
4. выставлен с задержкой, не в полном объеме или недостаточно обоснован, дефекты диагностики отразились на лечении
5. выставлен не правильно
Лечебно-профилактические мероприятия
8. План ведения беременности
1. составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности
2. составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности, за исключением некоторых несущественных позиций
3. составлен частично, в план не включены существенные лечебно-профилактические мероприятия (не отразилось на дальнейшем течении беременности)
4. составлен формально, в план не включены важные лечебно-профилактические мероприятия или план составлен только при первой явке без динамической коррекции (отразилось на дальнейшем течении беременности)
5. план ведения беременности не составлен
9. Профилактические мероприятия осложнений беременности
1. проведены своевременно и в полном объеме
2. проведены с задержкой или в не полном объеме (не отразилось на дальнейшем течении беременности)
3. проведены несвоевременно, частично, что привело к развитию осложнений беременности
4. не проводились
10. Лечение осложнений беременности
1. проведено своевременно и правильно
2. проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций
3. проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности)
4. проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности)
5. лечение не назначено
11. Лечение экстрагенитальной патологии
1. проведено своевременно и правильно
2. проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций
3. проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности)
4. проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности)
5. лечение не назначено
12. Комбинации лекарственных средств подобраны
1. рационально, замечаний нет
2. рационально, с незначительными замечаниями
3. не рационально
Консультации
13. Консультации специалистов
1. назначены своевременно, обоснованно и в полном объеме
2. назначены недостаточно обоснованно
3. назначены с задержкой, не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза)
4. назначены с задержкой, не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза)
5. не назначены (при наличии соответствующих показаний)
Преемственность
14. Дородовая госпитализация (при необходимости)
1. проведена своевременно
2. проведена с задержкой (не отразилось на исходе беременности)
3. проведена с задержкой (отразилось на исходе беременности)
4. не проведена
15. Госпитализация при развитии осложнений беременности
1. проведена своевременно (в дневной или круглосуточный стационар при первых симптомах осложнений беременности)
2. проведена с задержкой, при наличии выраженной клинической картины осложнений (плановая госпитализация)
3. проведена несвоевременно (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из женской консультации)
4. не проведена (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из дома)
16. Учреждение
родоразрешения
выбрано
1. адекватно
2. неадекватно (родоразрешение беременных низкой степени риска в перинатальном центре или беременных высокой степени риска - в районах области), не повлияло на исход беременности
3. неадекватно, повлияло на исход беременности
Исход беременности для матери и плода (достижение полученного результата)
17. Исход беременности для матери и плода
1. своевременные роды, плановые оперативные роды плодом без признаков асфиксии
2. преждевременные, запоздалые роды, оперативные роды в экстренном порядке плодом без признаков асфиксии
3. легкая степень асфиксии плода, патологическая кровопотеря, наложение вторичных швов, перевод родильницы в гинекологическое или профильные отделения
4. тяжелая степень асфиксии плода, релапаротомия, разрывы промежности III ст., ампутация, экстирпация матки
5. перинатальные потери, материнская смертность

    Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___"__________________ 20___ г.            ___________________________
                                                      Подпись эксперта

Приложение N 6
к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

Таблица 1

ОЦЕНИВАЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ РАЗДЕЛОВ ЭКСПЕРТНОЙ КАРТЫ

Оцениваемые признаки
А - качество ведения документации
А01 - ведение медицинской документации

В - диагностические мероприятия
В01 - качество сбора анамнеза
В02 - физикальное обследование
В03 - лабораторные и инструментальные методы обследования
В04 - оценка факторов риска

С - постановка диагноза
С01 - основной диагноз (полнота, своевременность и обоснованность постановки)
С02 - сопутствующий диагноз (полнота, своевременность и обоснованность диагностики сопутствующих заболеваний и их осложнений)

D - лечебно-профилактические мероприятия
D01 - план ведения беременности
D02 - профилактические мероприятия осложнений беременности
D03 - лечение осложнений беременности
D04 - лечение экстрагенитальной патологии
D05 - комбинации лекарственных средств

К - консультации
К01 - консультации других специалистов (полнота, обоснованность и своевременность назначения)

Р - преемственность
Р01 - дородовая госпитализация
Р02 - госпитализация при развитии осложнений беременности
Р03 - правильность выбора учреждения родоразрешения (выполнение угрозометрического принципа госпитализации с точки зрения рационального использования ресурсов стационара)

R - исход беременности для матери и плода
(достижение полученного результата)
R01 - исход беременности для матери и плода

Е - ИОК оказания помощи при диспансерном наблюдении за беременными


Таблица 2

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ

Критерии оценки
N вопроса экспертной карты
Оценка (баллы)
А - качество ведения документации
01 - ведение медицинской документации
1

- нет замечаний

1,0
- ведение документации хорошее, имеются несущественные замечания (отсутствие указания даты проведения исследований, даты следующей явки, даты первого шевеления плода, сведений о родоразрешении и грудном вскармливании при заключительном посещении)

0,75
- ведение документации удовлетворительное, имеются существенные замечания (отсутствие подписи врача в дневниках, подписи беременной в информированном согласии на проведение лечения или при отказе от госпитализации, отсутствие на лицевой стороне "индивидуальной карты" маркировки группы риска перинатальной патологии, отсутствие этапного эпикриза)

0,5
- ведение документации неудовлетворительное, имеются грубые замечания (потеря информации при переносе из "индивидуальной карты беременной и родильницы" в "обменную карту", отсутствие указания в дневниках жалоб беременной данных объективного обследования, лекарственных назначений)

0,25
В - диагностические мероприятия
В01 - качество сбора анамнеза
2

- проведен полностью

1,0
- проведен в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиций

0,75
- проведен частично, не выяснены существенные сведения о течении перенесенных заболеваний, менструальной и репродуктивной функции

0,5
- проведен формально, не выяснены факты наличия перенесенных заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов, аллергический или трансфузионный анамнез

0,25
- не проведен

0
В02 - физикальное обследование
3

- проведено полностью

1,0
- проведено в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиций, не влияющих на постановку диагноза

0,75
- проведено частично, не выполнены серьезные диагностические мероприятия, повлекшие дефекты при постановке диагноза (неточное определение формы или степени тяжести заболевания)

0,5
- проведено формально, не проведены важные диагностические мероприятия, что не позволило определить наличие осложнений беременности, гинекологической и экстрагенитальной патологии

0,25
- не проведено

0
В03 - лабораторные и инструментальные методы обследования
4

- проведены полностью и своевременно

1,0
- проведены в полном объеме, с незначительной задержкой, или своевременно, но не в полном объеме, (не проведены некоторые несущественные исследования)

0,75
- проведены не своевременно и не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза)

0,5
- проведены не своевременно и не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза)

0,25
- не проведены

0
В04 - оценка факторов риска
5

- проведена в полном объеме

1,0
- дефекты оценки факторов риска, не ведущие к неверному определению группы риска или завышение группы риска перинатальной патологии

0,75
- неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 1 уровень (высокая группа риска расценена, как средняя и т.д.) или отсутствие переоценки степени риска в динамике беременности, не отразившееся на течении беременности

0,5
- неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 2 уровня (высокая группа риска расценена, как низкая) или отсутствие переоценки степени риска в динамике беременности, отразившееся на течении беременности

0,25
- не проводилась

0
С - постановка диагноза
СО 1 - основной диагноз выставлен
6

- своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией

1,0
- своевременно и обоснованно, но не правильно сформулирован

0,75
- с задержкой или не достаточно обоснован (дефекты диагностики не отразились на лечении)

0,5
- с задержкой и не в полном объеме или имеется недостаточное обоснование формы, степени тяжести, осложнений основного диагноза (дефекты диагностики отразились на лечении)

0,25
- не правильно

0
КонсультантПлюс: примечание постановка основного диагноза включает определение срока беременности, акушерских осложнений и состояния плода
С02 - сопутствующий диагноз (полнота, своевременность и обоснованность диагностики сопутствующих заболеваний и их осложнений)
7

- выставлен своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией

1,0
- выставлен своевременно, но не правильно сформулирован

0,75
- выставлен с задержкой или не достаточно обоснован, дефекты диагностики не отразились на лечении

0,5
- выставлен с задержкой, не в полном объеме или недостаточно обоснован, дефекты диагностики отразились на лечении

0,25
- выставлен не правильно

0
D - лечебно-профилактические мероприятия
D01 - план ведения беременности
8

- составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности

1,0
- составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности, за исключением некоторых несущественных позиций

0,75
составлен частично, в план не включены существенные лечебно-профилактические мероприятия (не отразилось на дальнейшем течении беременности)

0,5
- составлен формально, в план не включены важные лечебно-профилактические мероприятия или план составлен только при первой явке без динамической коррекции (отразилось на дальнейшем течении беременности)

0,25
- план ведения беременности не составлен

0
D02 - профилактические мероприятия осложнений беременности
9

- проведены своевременно и в полном объеме

1,0
- проведены с задержкой или в не полном объеме (не отразилось на дальнейшем течении беременности)

0,5
- проведены несвоевременно, частично, что привело к развитию осложнений беременности

0,25
- не проводились

0
D03 - лечение осложнений беременности
10

- проведено своевременно и правильно

1,0
проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций

0,75
- проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности)

0,5
- проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности)

0,25
- лечение не назначено

0
D04 - лечение экстрагенитальной патологии
11

- проведено своевременно и правильно

1,0
проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций

0,75
- проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности)

0,5
- проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности)

0,25
- лечение не назначено

0
D05 - комбинации лекарственных средств подобраны
12

- рационально, замечаний нет

1,0
- рационально, с незначительными замечаниями

0,75
- не рационально

0
К - Консультации
К01 - консультации специалистов (полнота, обоснованность и своевременность назначения консультаций других специалистов)
13

- назначены своевременно, обоснованно и в полном объеме

1,0
- назначены недостаточно обоснованно

0,75
- назначены с задержкой, не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза)

0,5
- назначены с задержкой, не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза)

0,25
- не назначены (при наличии соответствующих показаний)

0
Р - преемственность
Р01 - дородовая госпитализация (при необходимости)
14

- проведена своевременно

1,0
- проведена с задержкой (не отразилось на исходе беременности)

0,5
- проведена с задержкой (отразилось на исходе беременности)

0,25
- не проведена

0
Р02 - госпитализация при развитии осложнений беременности
15

- проведена своевременно (в дневной или круглосуточный стационар при первых симптомах осложнений беременности)

1,0
- проведена с задержкой, при наличии выраженной клинической картины осложнений (плановая госпитализация)

0,5
- проведена несвоевременно (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из женской консультации)

0,25
- не проведена (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из дома)

0
РОЗ - учреждение родоразрешения выбрано
16

- адекватно

1,0
неадекватно (родоразрешение беременных низкой степени риска в перинатальном центре или беременных высокой степени риска - в районах области), не повлиявший на исход беременности

0,5
- неадекватно, повлияло на исход беременности

0
R - достижение полученного результата
R01 - исход беременности для матери и плода
17

- своевременные роды, плановые оперативные роды плодом без признаков асфиксии

1,0
- преждевременные, запоздалые роды, оперативные роды в экстренном порядке плодом без признаков асфиксии

0,75
легкая степень асфиксии плода, патологическая кровопотеря, наложение вторичных швов, перевод родильниц в гинекологическое или профильные отделения

0,5
- тяжелая степень асфиксии плода, релапаротомия, разрывы промежности III ст., ампутация, экстирпация матки

0,25
- перинатальные потери, материнская смертность

0

По каждому из перечисленных разделов экспертизы рассчитывается результирующая оценка, которая представляет собой среднюю арифметическую оценку всех подразделов:
А = А01
В = (ВО 1 + В02 + В03 + В04) / 4
С = (С01 + С02) / 2
D = (D01 + D02 + D03 + D04 + D05) / 5
К = K01
Р = (Р01 + Р02 + Р03) /3
R = R01
По результатам анализа всех разделов вычисляется интегрированный показатель качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной (Е) каждой пациентке. Показатель определяется, как сумма всех результирующих оценок по разделам, деленная на количество оцененных разделов экспертной карты (например, в том случае, если проанализированы все разделы карты, интегрированная оценка будет рассчитываться следующим образом: Е = [А + В + C + D + K + P + R] / 7).
Интегрированная оценка результатов экспертизы качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной может быть охарактеризована по следующим градациям, установленным эмпирически:
1 - 0,90 - "отлично",
0,89 - 0,80 - "хорошо",
0,79 - 0,70 - "удовлетворительно",
менее 0,70 - "неудовлетворительно".
По окончании работы над разделами карты и определения интегрированного показателя, эксперт дает письменное заключение о качестве оказания медицинской помощи в экспертируемом случае, где указывает выявленные дефекты и рекомендации по их устранению, делает выводы.

Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

ПОРЯДОК

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ


Одним из основополагающих элементов в системе оценки качества медицинской помощи является анализ летальных исходов. Именно анализ летальных исходов может дать наиболее точное представление об уровне оказания медицинской помощи, наиболее частых врачебных ошибках, их причинах и значении в исходах заболеваний.
Экспертная оценка летальных случаев проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 29 апреля 1994 г. N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий".
Все случаи летальных исходов в медицинских организациях подлежат рассмотрению комиссиями по изучению летальных исходов (в дальнейшем именуемая - КИЛИ) с заполнением карты экспертной оценки.
Комиссия организуется для проведения систематического анализа всех случаев летальных исходов в медицинских организациях за отчетный период:
1. Случаи с неустановленным заключительным клиническим диагнозом, приведшим к смерти, или неустановленной непосредственной причиной смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.
1.1. Случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 степени.
2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.
3. Случаи смерти, связанные с проведением:
3.1. профилактических мероприятий.
3.2. диагностических мероприятий.
3.3. инструментальных пособий.
3.4. анестезиологических мероприятий.
3.5. реанимационных мероприятий.
3.6. лечебных мероприятий.
3.7. переливания крови (во время или после проведения).
4. Случаи смерти:
4.1. от инфекционных заболеваний или при подозрении на них.
4.2. от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли.
4.3. беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).
В стационарах анализируются случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения не было произведено вскрытие. В этом случае анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях также подлежат анализу все случаи летального исхода на дому лиц трудоспособного возраста.
Комиссии по изучению летальных исходов создаются в каждой медицинской организации приказом главного врача.
Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав комиссии.
Председателем комиссии назначается заместитель главного врача по лечебной работе. Состав комиссии определяется в зависимости от структуры медицинской организации, но постоянным членом должен быть представитель патологоанатомической службы. При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других отделений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного. Функции секретаря выполняет один из наиболее подготовленных врачей любого лечебного отделения.
Заседания КИЛИ проводятся ежемесячно. Обсуждению подлежат все случаи летальных исходов, имевших место в течение месяца, предшествовавшему данному заседанию.
В многопрофильных медицинских организациях могут создаваться профильные КИЛИ: терапевтические, урологические, хирургические и т.д.

Основные задачи комиссии по изучению летальных исходов

Изучение каждого случая летального исхода как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения вскрытие тела умершего не производилось.
Изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации.
Выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего.
Установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего.
Представление для рассмотрения на общебольничных или отделенческих конференциях клинико-анатомических случаев, представляющих научно-практический интерес.

Порядок работы комиссии

В обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала заседаний КИЛИ, где регистрируются даты заседаний, персональный состав его участников, паспортные данные умерших больных, номера историй болезни и протоколов вскрытия, заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждающемуся на данном заседании.
Председатель комиссии определяет состав предстоящей КИЛИ (лечащие врачи, специалисты диагностической службы, сотрудники кафедр медицинских ВУЗов (по согласованию). При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других учреждений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего больного (поликлиника, СМП, другое лечебно-профилактическое учреждение).
Истории болезни умерших передаются заведующему отделением, где умер больной. Заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить историю болезни с заполненной картой разбора летального исхода в 2-х экземплярах председателю комиссии за неделю до работы комиссии.
В случае совпадения заключений специалиста, проводившего разбор летального исхода и членов комиссии, их совместное решение фиксируется в журнале заседаний комиссии.
При несовпадении точек зрения членов комиссии рассмотрение спорного случая летального исхода передается на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в журнале заседаний КИЛИ делается запись.
Первый экземпляр карты разбора летального исхода вкладывается секретарем КИЛИ в историю болезни умершего больного, второй экземпляр карты хранится вместе с журналом заседаний КИЛИ.
При выявлении КИЛИ дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других учреждений, председатель КИЛИ информирует о них администрацию того учреждения, где были допущены дефекты.
Председатель КИЛИ представляет главному врачу все карты разбора летальных исходов.

Организация работы клинико-патологоанатомической конференции

При возникновении вопросов, оставшихся спорными после их обсуждения, случай передается для обсуждения на клинико-патологоанатомической конференции.
Кроме того, обязательному разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат (Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 апреля 1983 г. N 375 "О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране"):
- все случаи ошибочной клинической диагностики;
- все смертельные осложнения диагностических и лечебных мероприятий;
- смертельные исходы от инфекционных заболеваний;
- случаи запоздалой клинической диагностики;
- типичные ошибки и осложнения диагностических и лечебных мероприятий;
- случаи летальных исходов, требующих широкого анализа, выходящего за рамки задач и возможностей КИЛИ, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов по обсуждаемой проблеме.
На клинико-патологоанатомической конференции, помимо этого, обсуждаются:
случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, рекомендованные КИЛИ;
- наблюдения, представляющие научно-практический интерес;
- редкие и необычно протекающие заболевания;
- случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;
- случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;
- острые инфекционные заболевания;
- случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.
Также на клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются причины и категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.
Основными задачами клинико-патологоанатомической конференции являются:
- повышение квалификации врачей медицинской организации, улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения, анализа клинических и секционных данных;
- выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявлении недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.п.);
обсуждение и принятие окончательного решения о патологоанатомическом диагнозе и причинах смерти.
Клинико-патологоанатомические конференции проводятся по плану в рабочее время по мере необходимости. В крупных медицинских организациях, кроме общебольничных конференций, должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (межотделенческие).
Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей медицинской организации не позднее, чем за 7 дней до конференции.
Подготовка клинико-патологоанатомической конференции
осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе и заведующим соответствующего патологоанатомического отделения.
Для проведения конференции назначается 2 сопредседателя (клиницист и патологоанатом) и секретарь, а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей. Оппонент может быть приглашен администрацией учреждения из другой медицинской организации. Секретарь ведет журнал клинико-патологоанатомической конференции.
Целесообразно в повестку конференции включать не более двух случаев.
Систематический контроль за проведением КИЛИ и патологоанатомических конференций осуществляется главным врачом медицинской организации, а главные специалисты министерства и главный внештатный патологоанатом осуществляют выборочный контроль.
Врачебная комиссия (ВК) медицинской организации в обязательном порядке рассматривает:
- все случаи ошибок, которые обусловлены дефектами диагностического процесса, когда допущенная ошибка повлекла за собой неадекватную или несвоевременную терапию, что в конечном итоге и послужило причиной летального исхода;
- все летальные осложнения ятрогений;
- случаи иных грубых дефектов лечебно-диагностического процесса;
- случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на КИЛИ;
- систематически повторяющиеся ошибки лечебно-диагностического процесса, выявленные на КИЛИ и требующие углубленного анализа и принятия административных мер.

Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

                      Форма ведения журнала заседаний
    Заседание КИЛИ N __________
    Дата проведения __________________________
    Состав комиссии _______________________________________________________
    отделение, докладчик __________________________________________________
    Ф.И.О.  больного,  возраст, N медицинской карты стационарного больного,
N протокола вскрытия, дата госпитализации, дата смерти ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Диагноз клинический: __________________________________________________
    Диагноз патологоанатомический: ________________________________________
    Дефектура: ____________________________________________________________
    Заключение КИЛИ: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Необходимо отметить:
    - наличие совпадения или расхождения диагнозов;
    -  в  случае  расхождения  диагнозов  - категорию расхождения и причины
расхождения;
    - наличие ятрогений;
    -  необходимость  рассмотрения  случая на клинико-патологоанатомической
конференции;
    -   необходимость   передачи   случая   на  рассмотрение  администрации
медицинской организации для принятия управленческих решений.

Приложение N 9 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

            Форма ведения журнала клинико-патологоанатомических
                                конференций
    Дата проведения конференции __________________________
    Список присутствующих: ________________________________________________
    Состав президиума: ____________________________________________________
                               Повестка дня:
    Фамилия,  имя,  отчество  и другие паспортные данные умершего больного.
Отделение,  где  умерший проходил лечение, дата госпитализации, дата смерти
больного, дата проведения патологоанатомического вскрытия тела умершего.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключительный клинический диагноз: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (основное заболевание, осложнения, сопутствующая патология)
    Патологоанатомический диагноз: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (основное заболевание, осложнения, сопутствующая патология)
    Краткое изложение обсуждаемых вопросов <1>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дефектура и решение конференции: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
    <1> Тексты выступлений прикладываются

Приложение N 10 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Просим Вас оценить по пятибалльной шкале условия оказания Вам медицинской помощи. Для этого необходимо обвести кружком или отметить иначе Ваше мнение. Самая низкая оценка - 1 балл, самая высокая - 5 баллов. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить работу стационара.
Заранее благодарим Вас за помощь!

Дайте оценку:
Баллы
1. Организации работы лаборатории.
1
2
3
4
5
2. Своевременности выполнения назначений врача.
1
2
3
4
5
3. Регулярности осмотров Вашим лечащим врачом.
1
2
3
4
5
4. Вашего доверия профессионализму врачей.
1
2
3
4
5
5. Вашего доверия профессионализму среднего медицинского персонала.
1
2
3
4
5
6. Обеспеченности шприцами.
1
2
3
4
5
7. Обеспеченности системами.
1
2
3
4
5
8. Обеспеченности перевязочными материалами (вата, марля, бинты и др.)
1
2
3
4
5
9. Обеспеченности постельным бельем
1
2
3
4
5
10. Санитарно-гигиенических условий отделения.
1
2
3
4
5
11. Обеспеченности лекарственными препаратами.
1
2
3
4
5
12. Вежливости и внимательности врачей.
1
2
3
4
5
13. Вежливости и внимательности среднего медицинского персонала.
1
2
3
4
5
14. Соблюдения принципа бесплатности оказания Вам медицинской помощи.
1
2
3
4
5
15. Вашей удовлетворенности от пребывания в больнице.
1
2
3
4
5

КонсультантПлюс: примечание
Дополнительно напишите свои замечания и пожелания по улучшению обслуживания Вас в стационаре

АНКЕТА ПАЦИЕНТА КРУГЛОСУТОЧНОГО СТАЦИОНАРА

Просим Вас оценить по пятибалльной шкале условия оказания Вам медицинской помощи. Для этого необходимо обвести кружком или отметить иначе Ваше мнение. Самая низкая оценка - 1 балл, самая высокая - 5 баллов. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить работу стационара.
Заранее благодарим Вас за помощь!

Дайте оценку:
Баллы
1. Организации работы приемного покоя.
1
2
3
4
5
2. Организации работы лаборатории.
1
2
3
4
5
3. Своевременности выполнения назначений врача.
1
2
3
4
5
4. Регулярности осмотров Вашим лечащим врачом.
1
2
3
4
5
5. Вашего доверия профессионализму врачей.
1
2
3
4
5
6. Вашего доверия профессионализму среднего медицинского персонала.
1
2
3
4
5
7. Обеспеченности шприцами.
1
2
3
4
5
8. Обеспеченности системами для переливания.
1
2
3
4
5
9. Обеспеченности перевязочными материалами (вата, марля, бинты и др.)
1
2
3
4
5
10. Обеспеченности питанием.
1
2
3
4
5
11. Обеспеченности постельным бельем
1
2
3
4
5
12. Санитарно-гигиенических условий отделения.
1
2
3
4
5
13. Обеспеченности лекарственными препаратами.
1
2
3
4
5
14. Вежливости и внимательности врачей.
1
2
3
4
5
15. Вежливости и внимательности среднего медицинского персонала.
1
2
3
4
5
16. Соблюдения принципа бесплатности оказания Вам медицинской помощи.
1
2
3
4
5
17. Вашей удовлетворенности от пребывания в больнице.
1
2
3
4
5

КонсультантПлюс: примечание
Дополнительно напишите свои замечания и пожелания по улучшению обслуживания Вас в больнице.

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ

Просим Вас оценить по пятибалльной шкале условия оказания Вам медицинской помощи. Для этого необходимо обвести кружком или отметить иначе Ваше мнение. Самая низкая оценка - 1 балл, самая высокая - 5 баллов. Ваши оценки помогут нам выявить недостатки и улучшить работу поликлиники.
Заранее благодарим Вас за помощь!

Дайте оценку:
Баллы
1. Организации работы регистратуры.
1
2
3
4
5
2. Работы лаборатории.
1
2
3
4
5
3. Графику приема врачей.
1
2
3
4
5
4. Своевременности обслуживания Вас в поликлинике (ожидание приема врача).
1
2
3
4
5
5. Качеству обслуживания Вас на дому.
1
2
3
4
5
6. Вашего доверия профессионализму врачей в поликлинике.
1
2
3
4
5
7. Вашего доверия профессионализму среднего медицинского персонала в поликлинике.
1
2
3
4
5
8. Возможности полного обследования в поликлинике (Все ли виды обследования Вам проводят в этой поликлинике или Вы дополнительно проходите обследование в другой?)
1
2
3
4
5
9. Санитарно-гигиеническим условиям в поликлинике.
1
2
3
4
5
10. Работы процедурного кабинета.
1
2
3
4
5
11. Вежливости и вниманию врачей.
1
2
3
4
5
12. Вежливости и вниманию среднего медицинского персонала.
1
2
3
4
5
13. Соблюдению принципа бесплатности оказания Вам медицинской помощи в поликлинике.
1
2
3
4
5
14. Удовлетворенности от посещения поликлиники в целом.
1
2
3
4
5

КонсультантПлюс: примечание
Дополнительно напишите свои замечания и пожелания по улучшению обслуживания Вас в поликлинике.

Приложение N 11 к Приказу Министерства здравоохранения Республики Калмыкия от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

ПОРЯДОК

СОЗДАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ


I. Общие положения

1. Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам, для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам организации и качества оказания медицинской помощи, экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности, иных медико-социальных вопросов в пределах своей компетенции, а также для рассмотрения конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи в данной медицинской организации.
2. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Калмыкия, настоящим Положением.
3. Врачебная комиссия медицинской организации создается на основании приказа его руководителя. В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии.
4. Положение о врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии), регламентирующее цели, задачи и функции врачебной комиссии (ее подкомиссий), порядок работы, учета и представления отчетности по итогам деятельности, и состав врачебной комиссии (ее подкомиссий) утверждаются руководителем медицинской организации.
5. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.
6. Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.
7. Председателями подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя (руководители структурных подразделений) медицинской организации, в должностные обязанности которых входит решение вопросов, отнесенных к компетенции подкомиссий.
8. В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации. Один из членов врачебной комиссии назначается секретарем комиссии.

II. Функции врачебной комиссии (ее подкомиссий)

Врачебная комиссия медицинской организации (ее подкомиссий) осуществляют следующие функции:
1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;
2. определение трудоспособности граждан;
3. продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5. проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;
7. принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии мед показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
- не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
- по торговым наименованиям;
8. направление сообщений в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкциях по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов, в том числе послуживших основанием для назначения лекарственных препаратов в соответствии с подпунктом 7;
9. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;
10. разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;
11. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
12. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;
13. принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
14. проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в Комиссию Министерства здравоохранения Республики Калмыкия по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н;
15. вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Калмыкия, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;
16. выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240;
17. осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3;
18. проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;
19. выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;
20. вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;
21. анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
22. организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);
23. взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;
24. рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;
25. представление руководителю медицинской организации заключения о соответствии занимаемой должности медицинских работников, о целесообразности пересмотра квалификационной категории, целесообразности мер дисциплинарного воздействия и штрафных санкций по результатам экспертизы;
26. иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия.

III. Порядок работы врачебной комиссии

1. Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии). Председатель врачебной комиссии осуществляет общее руководство работой комиссии, распределяет функции комиссии между подкомиссиями, координирует их деятельность, утверждает и контролирует исполнение планов работы подкомиссий.
2. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии (подкомиссии). Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется в виде протокола, который содержит следующие сведения:
- дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
- список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
- перечень обсуждаемых вопросов;
- решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.
3. Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) вносит принятое решение в медицинскую документацию пациента, а также в журнал.
4. Протоколы решений врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) подлежат хранению в течение 10 лет. Выписка из протокола решения врачебной комиссии выдается на руки пациенту либо его законному представителю на основании письменного заявления.
5. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или подразделений учреждения присутствие проверяемых лиц и руководителей обязательно.
6. Секретарь врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) осуществляет следующие функции:
- составление планов-графиков заседаний врачебной комиссии (ее подкомиссии);
- подготовка материалов для заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
- уведомление членов врачебной комиссии (ее подкомиссии) о дате и времени проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
- оформление решений врачебной комиссии (ее подкомиссии) и ведение специального журнала, в котором учитываются принятые решения врачебной комиссии (ее подкомиссии);
- организация хранения материалов работы врачебной комиссии (ее подкомиссии).
7. Председатель врачебной комиссии ежеквартально, а также по итогам года представляет руководителю медицинской организации письменный отчет о работе врачебной комиссии и ее подкомиссий.
8. Контроль за деятельностью врачебной комиссии и ее подкомиссий осуществляет руководитель медицинской организации.

IV. Ответственность

1. Председатель врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) несет ответственность за деятельность врачебной комиссии (подкомиссии), своевременность, обоснованность и объективность принятых решений врачебной комиссии (подкомиссии).